Aunque la violencia en el lugar de trabajo puede darse en muchos sectores y profesiones, este problema afecta de manera desproporcionada al personal sanitario. Lo/as trabajadore/as sanitario/as tienen cinco veces más probabilidades de sufrir una lesión por violencia laboral que otras profesiones. En 2018, en EE.UU. el 73% de todas las lesiones no mortales relacionadas con violencia en el lugar de trabajo afectaron a trabajadore/as sanitario/as[1].
Se define agresión como “Todo acto de violencia verbal, física o gestual ejercida por pacientes o acompañantes contra un profesional del Servicio Murciano de Salud, en el ejercicio de sus funciones o como consecuencia de éstas”. Se incluyen agresiones a través de internet y redes sociales[2].
Descripción del fenómeno
Es un hecho que las agresiones contra profesionales sanitario/as están aumentando en todo el mundo, especialmente durante los años de pandemia y después de ellos[3]. Parte de este incremento puede deberse a que existe cada vez mejor monitorización y registro. Sin embargo, persiste una importante infra-notificación. Es decir, las agresiones totales son, probablemente, tres veces más de las notificadas[4]. Seguimos viendo la punta del iceberg.
Según el “Informe de agresiones a profesionales del Sistema Nacional de Salud 2022” del Ministerio de Sanidad[5], en el año 2022 se notificaron un total de 13.2101 agresiones en el conjunto del SNS, 20,05 notificaciones de agresiones por cada 1.000 profesionales. Son casi 5 puntos más que en el año 2021 (10.170 agresiones; 15,71 por cada 1.000 profesionales).
En este informe se observa como las agresiones afectan más a las mujeres (78% de las notificaciones; debe tenerse en cuenta que el 76 % de los profesionales sanitarios del SNS son mujeres), a Atención Primara (44,52 agresiones por cada 1.000 profesionales vs 11,16 en Atención Hospitalaria) y al personal facultativo (32%), seguido de cerca por enfermería (29%) y del personal administrativo (16%).
En su mayoría (85%), se corresponden con agresiones no físicas como insultos y amenazas. No obstante, en el año 2022 hubo en España 2.008 actos violentos de tipo físico, un 35,4 % más que con respecto a 2021. El perfil de la persona agresora es: 71 % de las veces corresponde al propio usuario o paciente y en un 29 % a un familiar o acompañante. La mayoría son hombres (58%) y un 20% son reincidentes. La mayoría de las veces las agresiones se debieron a aspectos relacionados con tiempos de espera, demoras y disconformidad con la asistencia por parte de los usuarios[6].
Se han descrito factores de riesgo asociados con los agresores (carga emocional y expectativas sobre la atención sanitaria no realistas, diferencias lingüísticas y culturales), el personal agredido (más frecuente con profesionales más inexpertos, ansiosos, mecanismos de afrontamiento deficientes o falta de formación) y el contexto (escasez de personal, dispositivos saturados, largas horas de espera, horarios de visita inflexibles o falta de información)[7]
En la Región de Murcia, el año 2023 cerró con 499 incidentes en los que resultaron agredidos 587 profesionales. En 33 de las 499 agresiones hubo violencia física. Son las cifras más altas desde que hay registro. Los ataques al personal se han disparado un 56% desde la pandemia[8].
La exposición o el miedo a la violencia en el lugar de trabajo puede tener consecuencias psicológicas negativas para el personal sanitario: ansiedad, depresión, pérdida de autoestima y trastorno de estrés postraumático[9]. Estos efectos psicológicos se relacionan con tasas más elevadas de absentismo y agotamiento, lo que puede tener efectos secundarios negativos en la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes[10].
Necesidad de completar el análisis y complejizar las soluciones
Desde la Consejería de Salud y el SMS, junto con las estrategias de carácter ministerial, se vienen tomando medidas desde hace casi 20 años: incremento de personal de seguridad, sistemas de alarma, endurecimiento de las penas a los agresores, protocolos de apoyo y atención al profesional agredido y campañas de concienciación ciudadana.
Apoyamos las medidas que se están tomado desde la consejería y el SMS: el II Plan de Prevención y Atención Frente a Agresiones[11] nos parece adecuado, ya que incluye aspectos de prevención, concienciación ciudadana, seguridad, registro, apoyo al/la profesional agredida y sanción. La violencia hacia los sanitarios es un problema complejo que difícilmente mejorará por medio de intervenciones parciales.
Sin embargo, no parece que estén resultando especialmente efectivas las medidas puestas en marcha en estos años dado el incremento continuado de la violencia contra los sanitarios. Por eso, desde la ADSP-RM, pensamos que la búsqueda de soluciones requiere un análisis de las causas más completo y una búsqueda de soluciones más complejo
La violencia hacia los sanitarios debe ser entendida en el contexto amplio de unas relaciones que ha ido cambiando en las últimas décadas. Una de ellas, la más obvia, es la relación profesional sanitario/a-paciente: lo que esperan los usuarios de los profesionales es diferente hoy a lo que esperaban hace unas décadas.
- Cambios en la relación profesional sanitario/a-paciente
Expectativas excesivas. Desde hace tiempo se viene señalando como es paradójico que hoy en día, cuando contamos con más medios y conocimiento que nunca, es cuando los usuarios se sienten más frustrados con la medicina y la atención sanitaria. Esta divergencia obedece a muchas causas (culturales, comerciales, psicológicas…) pero tienen un común denominador: la población espera mucho más de la medicina de lo que ésta puede ofrecerle. La medicina no puede prevenir todas las enfermedades, evitar todos los dolores, tratar todas las enfermedades de forma exitosa o prolongar la belleza y la juventud más allá de lo razonable. Durante décadas, la medicina ha trasladado mensajes demasiado optimistas sobre sus capacidades. Debido a ello, ahora, en general, la ciudadanía considera que todo dolor persistente es debido a que el médico no ha acertado con el fármaco adecuado; todo síntoma emocional que no mejora en unos pocos días es porque requiere un tratamiento farmacológico y psicológico inmediato y si no funciona es que no se ha acertado con el medicamento o el/a terapeuta; toda mala evolución de una enfermedad es debida a algún error médico. Los usuarios del sistema público han trasladado sus patrones de consumo a la atención sanitaria: rápido y al gusto.
Es urgente que esta frustración sea reconvertida en una visión más equilibrada si queremos reducir la conflictividad, algo mucho más difícil que poner más guardias de seguridad. Echamos de menos una reflexión al respecto en los documentos, protocolos y comentarios de todos los actores implicados en los planes para la mejora de la seguridad. Sin una estrategia de largo recorrido por parte de las instituciones sanitarias (administración, sociedades científicas, colegios profesionales…) y de la sociedad civil (asociaciones de usuarios, ONGs, etc..) que incluya intervenciones comunitarias, foros de debate o campañas de comunicación, no va a ser posible reducir la brecha entre la realidad y el deseo -es decir, entre lo que la medicina realmente puede ofrecer y lo que los ciudadanos le demandan- y las reacciones de frustración de la ciudadanía (algunas expresadas en forma de violencia) seguirán incrementándose con un resultado inquietante: lo/as nuevo/as profesionales sanitarias evitarán cada vez más trabajar en especialidades o disciplinas de elevada intensidad relacional como aquellas que tienen su desempeño en Atención Primaria o Urgencias. Ya lo estamos viendo en la elección de plazas MIR donde la especialidad médica que nutre los servicios de urgencias o la atención primeria, la medicina de familia, pierde atractivo de forma alarmante.
Enfermo/as sin médico/as. Es grave que la ciudadanía acose y exija de forma no realista resultados a lo/as profesionales que los atienden, pero todavía lo será más que lo/as profesionales decidan abandonar a las personas que demandan atención a su suerte con comportamientos evitativos extremos como el maltrato a lo/as enfermo/as o una excesiva complacencia con sus demandas. Ambos extremos son nefastos y empiezan a observarse entre algunos sanitarios. Actitudes de resentimiento hacia los enfermos y sus demandas, consideradas exageradas o inapropiadas, pueden impedir la necesaria empatía y comprensión
que requiere la asistencia sanitaria. Si el profesional se siente desbordado e impotente ante las exigencias irrealizables de certidumbre, efectividad y rapidez por parte de lo/as pacientes su reacción puede ser con frecuencia defensiva. Esta actitud es igual de peligrosa para la salud de los pacientes que la contraria, bajar los brazos y aceptar acríticamente cualquier demanda de tiempo asistencial o intervenciones que el profesional no considera indicadas solo por la demanda del/a usuario/a.
Es urgente que la organización sanitaria cuide la salud emocional de sus profesionales. La salud laboral se centra en los accidentes laborales y la detección y atención al profesional quemado, desbordado o angustiado que sigue trabajando es inexistente.
Añoranza del paternalismo. Lo/as profesionales sanitario/as, por otra parte, pueden caer en la tentación de desear un regreso a un pasado que no volverá: pacientes callados, que nunca ponían en tela de juicio al profesional, con los que no era necesario justificar las decisiones, etc. Esa sumisión y la relación paternalista ha sido superada para bien. Por eso es necesario que lo/as profesionales no interpreten la mayor horizontalidad en las relaciones como un problema. Mejorar la reflexión ética que permitió superar el paternalismo o formar en capacidades comunicacionales de los profesionales es otra tarea urgente que no puede relegarse si se quieren buscar soluciones de largo alcance más allá de las, por otra parte, necesarias, relacionadas con la seguridad o lo punitivo.
2- Cambios en la relación ciudadano-institución
Transparencia y participación. La crisis en los modelos tradicionales de relación, que puede estar en la base de la progresiva conflictividad, alcanza también a la existente entre ciudadanía e instituciones. Una sanidad pública moderna debe adaptarse a una ciudadanía que cada vez exige más transparencia, mejor información, más participación o mayor accesibilidad. Es la organización sanitaria, por ejemplo, la responsable de informar sobre tiempos de espera para pruebas, consultas o intervenciones quirúrgicas. No es aceptable que la Consejería de Salud siga dando información sobre listas de espera semestralmente cuando, como hemos denunciado desde la ADSP-RM[12], existen agujeros asistenciales de colapso que requieren actuaciones inmediatas por parte de las autoridades. Esas actuaciones urgentes deberían ser notificadas a la ciudadanía por todos los canales y no dejar a lo/as profesionales de primera línea (como administrativos, facultativo/as de atención primaria o trabajadoras sociales) que se enfrenten a personas angustiadas que esperan sus citas. De igual forma, en los Servicios de Urgencias, la información debe ser responsabilidad de la organización no de los profesionales sobrepasados. Informar periódicamente de “todo estable”, “seguimos con los estudios” o del tiempo aproximado de espera antes de la atención, debería introducirse en los protocolos asstenciales, con personal específico para llevarlo a cabo.
En esta línea, el sistema sanitario debería rendir cuentas de sus resultados de manera que la ciudadanía conozca la efectividad comparada de la organización de salud. La comparación del desempeño no solo debe hacerse entre áreas de salud dentro de la comunidad autónoma sino con los resultados de otras comunidades o países. La ADSP-RM, desde hace años, intenta a través de sus informes de situación establecer el estado de la cuestión, pero sería importante que esta función de rendición de cuentas fuera institucional y estuviera liderada por la administración sanitaria. Ello evitaría discursos excesivamente críticos por parte de ciudadanos que parecen no ver o, simplemente, ignoran, los importante avances y beneficios que el sistema sanitario público regional aporta a la población murciana; y, por otra, permitiría detectar áreas de mejora como el, para nosotros, ejemplar reciente informe del Servicio de Planificación y Financiación Sanitaria, “Intervención quirúrgica temprana en la fractura de cadera. Región de Murcia, 2016-2022” que mostraba la necesidad de mejorar los tiempos de respuesta quirúrgicos en los hospitales de la Región[13]. Que el propio sistema tenga mecanismos para detectar áreas de mejora en su desempaño solo generará confianza en la sociedad y, sin duda, reducirá el nivel de conflictividad en las relaciones ciudadanía-institución sanitaria que, cuando son elevadas, casi siempre, acaban pagando los profesionales
Mejora de las condiciones de trabajo. En la búsqueda de soluciones, desde la ADSP-RM también echamos de menos un análisis que reconozca que sin una mejora en las condiciones en las que lo/as profesionales desempeñan su actividad no será posible reducir la violencia. Enfermeras precarizadas, médicas de familia con un número de consultas imposible, celadores en urgencias saturadas o administrativas de centros de salud colapsados no tienen unas condiciones de trabajo que permitan atender adecuadamente a lo/as usuario/as. Es sumamente injusto que se realice un análisis exclusivamente individual cuando se detectan casos de violencia. También las estrategias de prevención y ayuda tienen un enfoque fundamentalmente individual. Como si la agresión no hubiera ocurrido en un contexto laboral determinado. Por ejemplo, los informes de la administración no ofrecen información sobre el tipo de contrato de la profesional agredida (sabemos que cuando existe una relación de tiempo entre la profesional sanitaria y el paciente las agresiones son más raras), la demanda media de la médica de familia insultada, el número medio de enfermos por profesional en el servicio de urgencias del celador empujado o la administrativa insultada. Las frustraciones de los ciudadano/as con la institución debido a causas evitables si las condiciones laborales fueran mejores se desplazan hacia el agente cautivo, el/la profesional.
El peligro de la inequidad. Los enfoques estrictamente individuales del problema ignoran también que suelen ser personas pertenecientes a colectivos con peores condiciones socioeconómicas los que más agreden. El nivel educativo de la ciudadanía no se distribuye por igual en la sociedad y es menor entre los colectivos con menos recursos y condiciones de vida más precarias. Estas personas, al tener menor acceso a niveles superiores educativos, suelen tener menos recursos personales para enfrentarse a la incertidumbre o la
frustración, además de sufrir más enfermedades y tener, estas, peor pronóstico. Cualquier medida punitiva que ignore estos condicionantes sociales, por tanto, solo conseguirá discriminar al ya discriminado por la lotería de la vida, aumentando la brecha social y distribuyendo de forma no ponderada las medidas punitivas que, en nuestra opinión, deben siempre considerar posibles atenuantes sociales.
Propuestas
Ninguna agresión a un/a profesional está justificada y se deben hacer todos los esfuerzos por evitarlas. Las medidas de prevención, incremento de la seguridad, notificación, concienciación social, castigo al agresor y apoyo a la persona agredida son imprescindibles, pero, visto el incremento incesante de las agresiones, no suficientes.
Existe un contexto social, profesional e institucional que favorece la conflictividad. Expectativas irreales y formas de uso consumista de los servicios sanitarios por parte de la ciudadanía conducen a actitudes reactivas defensivas inadecuadas por parte de profesionales que desempañan su labor, en condiciones de trabajo imposibles, para instituciones opacas, insensibles con las necesidades de la población y que no dan oportunidades de participación. Es una tormenta perfecta que estrategias estrictamente individualistas del problema no están abordando.
Por eso, además de apoyar lo que se está haciendo en la administración sanitaria murciana, desde la ADSP-RM proponemos que se amplíe el foco con medidas que vayan a la raíz del problema, a las causas de las causas:
- Intervenciones comunitarias lideradas por las instituciones sanitarias (administración, sociedades científicas, colegios profesionales…) que junto con organizaciones de la sociedad civil (asociaciones de usuarios, ONGs, etc..) generen una reflexión colectiva sobre los fines y los medios de la atención sanitaria así como los determinantes comerciales, científicos y profesionales interesados en incrementar el consumo sanitario a través de campañas de comunicación que generan miedos y expectativas irracionales.
- Las tasas de síntomas emocionales como ansiedad o depresión son sustancialmente más elevadas entre los profesionales sanitarios que entre la población general. Esto habla de niveles de estrés laboral y burn out que deben tener respuesta por parte de los departamentos de recursos humanos y salud laboral. Es importante que existan estrategias para cuidar a los cuidadores que no sean solo reactivas (cuando algún profesional es agredido) sino proactivas, es decir, se adelanten al conflicto y la agresión.
- La formación en bioética o comunicación junto con el fomento de grupos de discusión entre pares (tipo grupos Balint) son herramientas fundamentales para que lo/as profesionales se adapten y puedan enfrentarse a la creciente complejidad del sistema de salud
- El sistema sanitario tiene muchas tareas pendientes en relación con sus sistema de gobierno: transparencia, rendición de cuentas o la participación ciudadana son elementos con capacidad para reducir la conflictividad. Una organización opaca, insensible o no permeable a la participación ciudadana favorece la conflictividad.
- Los análisis de casos no pueden seguir centrados en los aspectos individuales ignorando las condiciones de trabajo en las que los profesionales desempañan su actividad. Es cruel dar palmaditas de apoyo a los profesionales agredidos mientras son lanzados de nuevo a condiciones laborales imposibles que impiden una actividad profesional tranquila y sosegada
- Las estrategias de prevención y apoyo deben ser sensibles a las condiciones socio-económicas de los agresores. En caso contrario solo se incrementará la inequidad y, probablemente, las reacciones violentas de colectivos que se sienten marginalizados y desprotegidos
[1] U.S. Bureau of Labor Statistics. Workplace Violence in healthcare, 2018 https://www.bls.gov/iif/factsheets/workplace-violence-healthcare-2018.htm
[2] https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/agresiones/docs/008.pdf
[3] Brigo F, Zaboli A, Rella E, et al. The impact of COVID-19 pandemic on temporal trends of workplace violence against healthcare workers in the emergency department. Health Policy. 2022;126(11):1110-1116. doi:https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2022.09.010
[4] Rosenman KD, Kalush A, Reilly MJ, Gardiner JC, Reeves M, Luo, Z. How much work-related injury and illness is missed by the current national surveillance system? J Occup Environ Med. 2006;48(4):357-365.
[5] https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/agresiones/docs/Informe_Agresiones.2022.pdf
[6] Serrano Vicente MI, Fernández Rodrigo MT, Satústegui Dordá PJ, Urcola Pardo F. Agresiones a profesionales del sector sanitario en España, revisión sistemática [Agression to health care personnel in Spain: a systematic review]. Rev Esp Salud Publica. 2019;93:e201910097. Published 2019 Oct 2.
[7] Lim MC, Jeffree MS, Saupin SS, Giloi N, Lukman KA. Workplace violence in healthcare settings: The risk factors, implications and collaborative preventive measures. Ann Med Surg (Lond). 2022;78:103727. Published 2022 May 13. doi:10.1016/j.amsu.2022.103727
[8] https://www.laverdad.es/murcia/agresiones-sanitarios-disparado-region-murcia-pandemia-20240203074301-nt.html
[9] Lim MC, Jeffree MS, Saupin SS, Giloi N, Lukman KA. Workplace violence in healthcare settings: the risk factors, implications and collaborative preventive measures. Ann Med Surg. 2022;78(78):103727. doi:https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.103727
[10] Somani R, Muntaner C, Hillan E, Velonis AJ, Smith P. A systematic review: effectiveness of interventions to de-escalate workplace violence against nurses in healthcare settings. Saf Health Work. 2021;12(3):289-295. doi:https://doi.org/10.1016/j.shaw.2021.04.004
[11] https://www.sanidad.gob.es/areas/profesionesSanitarias/agresiones/docs/008.pdf
[12] https://adspmurcia.org/tag/listas-de-espera/
[13] https://sms.carm.es/ricsmur/handle/123456789/13164