La revista Gaceta Sanitaria publicó en el número de enero de este año un artículo de revisión titulado “The case against outsourcing from healthcare services” realizado por dos investigadores de la Universidad de Oxford, Benjamin Goodair y Aaron Reeves, en el que abordan, tras un extenso análisis bibliográfico, cuales han sido las consecuencias para la salud de la subcontratación, o externalización de los servicios sanitarios públicos. Los mismos autores han publicado recientemente en la revista The Lancet los resultados de la revisión sistemática realizada . A continuación, por su interés, presentamos una breve síntesis
La contratación externa de servicios de atención médica con empresas privadas se ha vuelto cada vez más común en los servicios financiados con fondos públicos. El envejecimiento de la población junto a la disminución del apoyo a impuestos más elevados generó la percepción de que los gobiernos no podían invertir más en los sistemas de salud, y esto llevó a buscar aumentos de eficiencia con el fin de proporcionar la misma atención, pero con menos dinero. La hipótesis era que, introduciendo mecanismos de mercado en la provisión de salud financiado con fondos públicos, se generaría competencia entre proveedores y que esto los incentivaría a ofrecer servicios de alta calidad al mismo precio. Sin embargo,los resultados de la investigación resumida en este artículo, con estudios desarrollados en Europa y en América del Norte, son muy preocupantes.
En la práctica, la introducción de esos mecanismos de mercado rara vez ha producido los resultados esperados. Los estudios revisados muestran que los aumentos en la externalización se corresponden con incrementos en las tasas de mortalidad por causas tratables. Dado que no es posible la aleatorización de los pacientes atendidos en servicios con provisión pública y privada, no se puede afirmar que haya una relación causal de este incremento de mortalidad, pero los hallazgos encontrados nos indican que la externalización de la asistencia en vez de incrementar la eficiencia puede ser perjudicial para la salud de la población.
A la pregunta de por qué la externalización puede provocar peores resultados de salud en la población y entre los usuarios de servicios los autores ofrecen dos explicaciones sustentadas en la investigación realizada.
La primera explicación se refiere a la diferente calidad entre proveedores. Los proveedores de propiedad pública en áreas tan diversas analizadas como residencias de ancianos, servicios de ambulancias, servicios de cuidado de niños, servicios de limpieza, hospitalaria y atención psiquiátrica proporcionan una atención de mejor calidad que las empresas de propiedad privada que prestan el mismo servicio. Los proveedores privados ofrecen en sus servicios, comparados con los públicos, menos personal con una menor capacitación y con peores condiciones de trabajo. A la vez, los proveedores privados que se introduzcan en un servicio de salud nacionalizado también tendrán una curva de aprendizaje para alcanzar los mismos niveles de calidad y eficiencia que los de la prestación pública.
La segunda explicación está relacionada con el efecto en cadena o dominó que se produce sobre la capacidad de los proveedores estatales de prestar servicios de atención sanitaria, con la privatización y la existencia de mercados mixtos . Una crítica común a los sistemas de mercado mixto es que los proveedores privados atienden pacientes con menos complicaciones, inflando así artificialmente la eficiencia de los proveedores con fines de lucro y con las repercusiones que estos sesgos de selección pueden tener en el conjunto del sistema sanitario..
Los efectos negativos de la externalización en la salud no sólo se observan en la prestación directa de atención médica, sino que también pueden estar presentes en la financiación de infraestructuras o en los servicios de consultorías de gestión en los hospitales públicos, sin que tampoco se hayan demostrado mejoras en estos ámbitos con la introducción de mecanismos de privatización.
Aunque teóricamente algunas formas de subcontratación podrían ser aceptables y en determinados servicios de prestaciones sencillas sería asumible una reducción de calidad, estos argumentos no están respaldados por pruebas que permitan identificar de forma consistente cual sería la “buena subcontratación”. Profundizar en la estrategia de incremento de la privatización podría tener consecuencias desastrosas .
Los autores concluyen que la externalización probablemente presenta más daños que beneficios en la mayoría de los contextos sanitarios donde se dispone de la evidencia.
Eso no solo afecta a los pacientes sino también a los responsables políticos en la toma de decisiones y cita como un ejemplo los 8.240 millones de euros gastados por España en 2019 en la externalización sanitaria al sector privado.
Por último plantea que, después de conocer estos resultados y tras más de 40 años de ir en la dirección de incrementar las subcontrataciones, la actitud de los gobiernos progresistas debería ir en el sentido de desmercantilizar la atención a la salud. La percepción de los responsables de la formulación de políticas en salud de que no pueden invertir más en los sistemas de salud ha sido perpetuada por fuentes académicas y de medios de comunicación pero no está arraigada en la evidencia. Ello implicará un esfuerzo considerable para revocar las condiciones legales y económicas que sustentan la privatización y cuyas supuestas ventajas son cuestionadas con los hallazgos de este estudio.
