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Algunas consideraciones sobre la situación actual de la atención psicológica en atención primaria de salud

• Actualmente hay un aumento de la prevalencia enfermedades mentales y tras la pandemia de COVID-19 se ha constatado un incremento de los trastornos ansioso-depresivos y de la sintomatología compatible con el trastorno de estrés postraumático y de complicaciones asociadas a patologías mentales previas. Probablemente en este incremento de problemas de salud mental haya podido influir una reducción del umbral de tolerancia de la población, que ha llevado a un mayor número de consultas y en consecuencia a un incremento de los diagnósticos.
• Las causas de los trastornos mentales leves y más comunes, en muchas ocasiones, radican en determinantes sociales, las condiciones de vida de las personas -como son el riesgo de pobreza y exclusión social-, la precariedad laboral o las cargas familiares y los problemas relacionales, entre otras. Es necesario buscar estrategias que pongan en valor recursos y activos comunitarios de diverso tipo (activos para la salud) y personales que den mejor respuesta a estos problemas y que eviten la medicalización y psicologización/psiquiatrización a la que puede llevar dar respuesta exclusivamente desde los servicios sanitarios.
• La Atención Primaria de Salud ha visto incrementado el volumen de consultas por problemas de salud mental sin que cuente con los recursos suficientes, fundamentalmente tiempo de los profesionales, para poder atender adecuadamente esta demanda.
• En España son muy elevadas  las prescripciones de antidepresivos y ansiolíticos en la población general. De acuerdo con el Ministerio de Sanidad, “España es el segundo país europeo que más ansiolíticos consume por detrás de Portugal, y el cuarto en consumo de antidepresivos. Las prescripciones no han dejado de aumentar desde que hay registros. Este aumento es especialmente preocupante en la población joven. Entre los 20-24 años, el consumo de antidepresivos ha aumentado un 52% desde 2017, un 40,4% entre los jóvenes de 25-29 años”.
• El número de psicólogos clínicos que trabajan en el sistema público de salud es bajo. La Región de Murcia, y dependiendo de la red de salud mental (SM), cuenta con 114 psicólogos clínicos en el Servicio Murciano de Salud que prestan sus servicios en Centros de Salud Mental y Hospitales. La ratio poblacional es de 7,4 cada 100.000 habitantes, mientras que la ratio de médicos psiquiatras es de 10,4/100.000 h. La estrategia de Salud Mental prevé en la Región de Murcia la incorporación de 49 psicólogos hasta 2026³.
• La escasez de psicólogos clínicos en la sanidad pública puede suponer un gasto en recursos privados que no está al alcance de muchas familias,introduciendo así elementos de  inequidad en la atención en problemas de salud mental..

Estas consideraciones podrían inducir  a pensar que con más recursos de atención psicológica en el primer nivel asistencial, que atendieran los malestares sin medicalizar, se reduciría la carga de trabajo de médicos de familia y de pediatras y se reduciría el consumo de psicofármacos.

Recientemente el Colegio Oficial de de Psicólogos de la Región de Murcia con estas premisas ha reclamado a la Consejería de Salud  la contratación anual de 20 psicólogos clínicos en los centros de Atención Primaria.

Estando de acuerdo en la necesidad de un incremento del número de psicólogos clínicos en la red sanitaria pública y en que parte de sus actividades se realice en el primer nivel asistencial, consideramos que la incorporación de estos profesionales debe realizarse tras una adecuada reflexión y planificación.

Basados  en informes previos de nuestra Asociación, “Murcia, enferma de pobreza” y “El estado del malestar“, en otros de la esfera de la Medicina de Familia -como un informe de SOMAMFYC y otro del Foro Catalán de Atención Primaria-, o de Salud Mental, ofrecemos una serie de reflexiones y de recomendaciones en relación con la posible incorporación de psicólogos en el primer nivel asistencial.

Reflexiones desde la ADSP-RM:

• La Atención Primaria de Salud (APS) es mucho más que un lugar donde ofrecer asistencia; es una forma de prestar cuidados a la población basada en la longitudinalidad, la accesibilidad, la perspectiva biopsicosocial(integralidad), la orientación comunitaria y la equidad. Estos principios deben prevalecer ante situaciones que requieran la atención focalizada en determinados problemas de salud.
• El papel de la APS ante el volumen de consultas que generan sufrimiento provocados por diversos malestares es identificar los más graves o que requieren una atención farmacológica y/o especializada focal, acompañar a quienes lo necesiten sin medicalizar y/o dirigir a las personas a los recursos no sanitarios más adecuados. Todo ello contando con las herramientas propias y básicas  de la APS como la longitudinalidad, la escucha y la confianza, impulsando la participación de médicos y médicas y de enfermeros y enfermeras en este abordaje global.
• Los y las profesionales son el principal instrumento terapéutico en la APS y, por lo tanto, hay que tomar medidas para garantizar que puedan desarrollar plenamente su tarea. Esto supone dotaciones suficientes, formación, motivación, condiciones laborales satisfactorias que permitan potenciar las intervenciones familiares y comunitarias, la formación en desigualdades y activos en salud, y el entrenamiento en habilidades de comunicación y atención a los malestares emocionales de la población. Es necesario identificar, con implicación intersectorial y participación ciudadana, los activos de salud de cada territorio y promover su recomendación y prescripción social por parte de los profesionales socio sanitarios.
• La situación actual, con una prescripción y consumo excesivo de psicofármacos en la población general, obliga a actuar con urgencia priorizando, entre los objetivos de las acciones a realizar, la reducción de este consumo 
• Situar la atención psicológica en el primer nivel asistencial corre el riesgo de psicologizar el sufrimiento de origen social que, si bien precisa atención, probablemente no se beneficie de un marco de enfermedad ni de un tratamiento específico, e incluso en ocasiones puede verse perjudicado por ellos.
• Plantear cambios como la introducción de psicólogos, sin modificar las condiciones de trabajo, en un contexto de medios insuficientes y desbordamiento, es empezar la casa por el tejado y corre el riesgo de que, en la práctica, muchos profesionales de APS terminen abdicando de lo psicológico y derivando los malestares emocionales que les consulten.
• La mayoría de los malestares emocionales vienen acompañados de síntomas físicos. No es posible separar los malestares emocionales de los físicos y el abordaje debe ser desde el principio de ambos, algo que el psicólogo no puede hacer sin antes descartar organicidad, algo que no necesariamente requiere de pruebas. Paradójicamente, la medicalización de los malestares físicos y una psicologización de los emocionales, podría incrementar el sufrimiento.
• Proponemos apoyar la APS con psicólogos en un modelo colaborativo de orientación comunitaria (ver tabla abajo) 

TABLA.Características que hay que potenciar y que hay que evitar en un modelo de incorporación de profesionales de la psicología en los centros de Atención Primaria. Tomada de  FOCAP

A POTENCIAR	A EVITAR
Modelo colaborativo	Modelo de sustitución
Abordaje psico-social en la APS	Segmentar la atención atribuyendo el abordaje de los problemas biológicos a la APS y de los psicológicos a Salud Mental (SM)
Relación ágil entre los profesionales de distintos servicios	Estructuras burocráticas de coordinación
Apoyo emocional y clínico a los y a las profesionales de APS	Relación vertical entre profesionales
Objetivos comunes y funciones definidas entre el EAP y el equipo de SM que forman parte del modelo cooperativo	Dependencia funcional y objetivos marcados por el equipo de SM
Atención individual y comunitaria	Atención exclusivamente individual
Atención basada en la narración y en el vínculo profesional-paciente	Atención basada en códigos diagnósticos, protocolos y registros

• Somos conscientes que, en gran medida, la excesiva utilización de psicofármacos para los malestares emocionales leves o moderados se debe a la prescripción desde APS. Por eso es fundamental que uno de los objetivos principales del modelo colaborativo sea la mejora de las herramientas no farmacológicas de apoyo que pueden activarse desde APS para reducir la utilización de psicofármacos

Recomendaciones para la planificación e incorporación de los psicólogos clínicos en Atención Primaria de Salud.

• La incorporación de psicólogos clínicos en la APS y las actividades que desarrollen en este nivel deben de realizarse de acuerdo con las estrategias regionales de Atención Primaria y de Salud Mental . La estrategia de Salud Mental ya establece de manera acertada la implantación de un programa de psicoterapia grupal para personas con diagnóstico del espectro ansiedad-depresión-somatizaciones, de intensidad leve, realizado por profesionales de la Red de Salud Mental en el ámbito de la Atención Primaria. 
• Es preciso, y a muy corto plazo, profundizar en el modelo de colaboración entre Salud Mental y Atención Primaria concretando sistemas de trabajo y de coordinación entre niveles. La recientemente creada comisión entra Atención Primaria y Salud Mental será el marco adecuado para desarrollar las actividades a realizar por los psicólogos clínicos a nivel individual y comunitario en los Centros de Salud, teniendo en cuenta las consideraciones anteriormente expuestas.
• La orientación del trabajo debe profundizar en la perspectiva comunitaria y, tal como se ha anunciado, una decidida orientación a la desmedicalización y desfarmacologización del sufrimiento psíquico, pero también considerando los riesgos de la psicologización de malestares emocionales en la primera línea de la asistencia.
• Consideramos adecuado que los psicólogos clínicos, en la situación actual de consolidación y desarrollo de las citadas Estrategias, aunque realicen su actividad  en los Centros de Salud, continúen la dependencia de la Dirección General de Salud Mental y no pasen de momento a incorporarse como miembros de las plantillas de los EAP.
• En las comisiones de seguimiento de ambas estrategias, así como en la comisión mixta recientemente creada entre Salud Mental y Atención Primaria, deben de estar adecuadamente representados los usuarios de los servicios así como los profesionales de los equipos de Atención Primaria  y de los Centros de Salud Mental.

Murcia junio de 2024